Allgemeine Regelungen zum Festbetragsgruppensystem und zu den Festbeträgen

 

Der GKV-Spitzenverband bestimmt gemäß § 36 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. Die nachfolgenden Festbeträge ersetzen zum Zeitpunkt ihres Inkrafttretens die seit dem 1. März 2008 geltenden Festbeträge für Sehhilfen. Die neuen Festbeträge treten am 1. Oktober 2021 in Kraft. Maßgeblich für die Anwen- dung der neuen Festbeträge ist der Tag der Leistungserbringung.

Bei den Festbeträgen handelt es sich um Nettobeträge.

 

1.1 Brillengläser

Der Festbetrag für das Brillenglas schließt die Kosten für das Material und alle anfallenden Arbei- ten des Augenoptikers, insbesondere bei

a.) der Auswahl,

b.) der Bearbeitung, c.) der Anpassung,

d.) der Einarbeitung der Brillengläser in das Brillengestell, e.) der Abgabe,

f.) der Kontrolle,

g.) der Verwaltung und der Dokumentation

ein.

Die Festbeträge für die Brillengläser beziehen sich jeweils auf ein Brillenglas. Bei hochbrechenden Brillengläsern handelt es sich um organische Brillengläser mit einem Brechungsindex bis 1.67 oder um mineralische Brillengläser mit einem Brechungsindex bis 1.7.

 

1.2 Kontaktlinsen

Mit dem Festbetrag für Kontaktlinsen sind sämtliche im Zusammenhang mit der Abgabe von Kontaktlinsen entstehenden Kosten, d. h. insbesondere nachstehende Positionen abgegolten:

a.) die Materialkosten,

b.) die Auswahl, die Anpassung und die Abgabe der Kontaktlinse,

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c.) die Einweisung in die Handhabung und in den sicheren Gebrauch, d.) die Kontrolle,

e.) die Verwaltung und die Dokumentation.

Die Festbeträge für die Kontaktlinsen beziehen sich auf jeweils eine Kontaktlinse.

Bei der Versorgung mit Kontaktlinsen wird beim Festbetrag aufgrund des unterschiedlichen Dienstleistungsaufwands differenziert in Erstversorgung, Nachlieferung, Folgeversorgung und Ersatzbeschaffung. Eine Erstversorgung liegt dann vor, wenn eine Kontaktlinse erstmalig abgegeben wird. Bei erneuter Abgabe einer Kontaktlinse derselben Produktart (identische erste sieben Stellen der Abrechnungspositionsnummer) handelt es sich um eine Nachlieferung, Folgeversorgung oder Ersatzbeschaffung in Abhängigkeit der im Folgenden dargestellten Aspekte:

• Erstversorgung

Eine Erstversorgung stellt die erstmalige abgeschlossene Anpassung und Abgabe einer Kontakt- linse einer bestimmten Produktart dar. Dies gilt auch bei einem Wechsel der Produktart im Rahmen einer anschließenden Versorgung. Jeder Wechsel in eine andere Produktart stellt eine Erstversorgung dar.

• Nachlieferung oder Folgeversorgung

Entsprechend der Abrechnungsrichtlinie nach § 302 SGB V wird bei nachfolgenden Versorgungen des Versicherten zwischen Nachlieferung und Folgeversorgung differenziert. Bei der Nachlieferung oder Folgeversorgung eines mit dem Hilfsmittel bereits vertrauten Versicherten ist i. d. R. keine erneute Einweisung in die grundsätzliche Handhabung und Pflege der Kontaktlinse

erforderlich. Allerdings besteht weiter ein Dienstleistungsaufwand im Rahmen der Bestimmung und Anpassung der Kontaktlinse.

Eine Nachlieferung stellt die Anpassung und Abgabe einer Kontaktlinse derselben Produktart mit gleichen Kontaktlinsenparametern nach mehr als sechs Monaten nach vorheriger abgeschlossener Kontaktlinsenversorgung dar.

Eine Folgeversorgung stellt die Anpassung und die Abgabe einer Kontaktlinse derselben Produktart mit geänderten Kontaktlinsenparametern nach vorheriger abgeschlossener Kontaktlinsenversorgung dar.

• Ersatzbeschaffung

Eine Ersatzbeschaffung stellt die Abgabe einer Kontaktlinse derselben Produktart mit gleichen Kontaktlinsenparametern innerhalb von sechs Monaten nach vorheriger abgeschlossener Kontaktlinsenversorgung dar, wenn die ursprüngliche Kontaktlinse aufgrund von Beschädigung oder Verlust ersetzt werden muss.

Neben den Materialkosten wird im Festbetrag ein reduzierter Dienstleistungsaufwand, insbesondere für Bestellung und Abgabe der Kontaktlinse, berücksichtigt.

Bei den Austauschkontaktlinsen umfasst der Festbetrag einen Versorgungszeitraum von zwölf Monaten.

​

Der Abschlag für die Anpassung durch den Augenarzt bezieht sich auf die Kontaktlinsenversorgung je Auge. Bei der Abgabe durch den Augenarzt ist aufgrund der Vergütung der vertragsärztlichen Tätigkeit nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ein Abschlag auf den jeweiligen Festbetrag vorzunehmen.

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1.3 Brillenglasbestimmung

Für die Brillenglasbestimmung (Refraktion) bei einer Brillenglasversorgung ist ein Festbetrag fest- gesetzt. Der Festbetrag für die Brillenglasbestimmung gilt für beide Augen.

Bei Kontaktlinsen ist die Refraktion bereits im Festbetrag berücksichtigt.

 

1.4 Lupen

Der Festbetrag für Lupen umfasst die Kosten für das Produkt sowie die Beratung, die Auswahl, die Einweisung in den Gebrauch, die Verwaltung und die Dokumentation.

Der GKV-Spitzenverband setzt gemäß § 36 Absatz 2 SGB V die folgenden Festbeträge für Sehhilfen fest:

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Festbeträge für Sehhilfen

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Brillen: (Zuzahlung pro Glas)

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Einstärken:

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Einstärkengläser, sphärisch ≤ ±6,0 dpt, cyl ≤ +2,0 dpt

19,31 €

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Einstärkengläser, sphärisch ≤ ±6,0 dpt, cyl > 2,0 dpt ≤ +4,0 dpt

36,22 €

​

Einstärkengläser, sphärisch > ±6,0 dpt < ±10,0 dpt, cyl ≤ +4,0 dpt

34,68 €

​

Einstärkengläser hochbrechend, sphärisch ≥ ±10,0 dpt ≤ ±12,0 dpt, cyl ≤ +4,0 dpt

73,26 €

​

Einstärkengläser hochbrechend, sphärisch > ±12,0 dpt ≤ ±14,0 dpt, cyl ≤ +4,0 dpt

104,37 €

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Mehrstärken

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Mehrstärkengläser, Fernteil sphärisch ≤ ±6,0 dpt, cyl ≤ +4,0 dpt

96,49 €

​

Mehrstärkengläser, Fernteil sphärisch > ±6,0 dpt < ±10,0 dpt, cyl ≤ +4,0 dpt

121,00 €

​

Mehrstärkengläser hochbrechend, Fernteil sphärisch ≥ ±10,0 dpt ≤ ±12,0 dpt, cyl ≤ +4,0 dpt

167,56 €

​

Mehrstärkengläser hochbrechend, Fernteil sphärisch > ±12,0 dpt ≤ ±14,0 dpt, cyl ≤ +4,0 dpt

190,17 €

​

Lentikular / Bifokal

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Einstärken-Lentikulargläser

101,34 €

​

Bifokalgläser mit größerem/hoch angesetztem Nahteil, sphärisch < ±10,0 dpt, cyl ≤ +4,0 dpt

112,69 €

​

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Zuschläge Brillenglas

​

​

Zuschlag für cyl > +4,0 dpt ≤ +6,0 dpt

29,70 €

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Zuschlag für cyl > +6,0 dpt ≤ +8,0 dpt

41,84 €

​

Zuschlag für Prisma > 0 cm/m und ≤ 3 cm/m

16,66 €

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Zuschlag für Prisma > 3 cm/m und ≤ 6 cm/m

41,65 €

​

Zuschlag für Lichtschutzgläser

11,78 €

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Zuschlag für UV-Kantenfilter 400 nm

54,74 €

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Zuschlag für Kantenfilter (Transmissionsmaximum bei 450 nm) als Bandpassfilter

59,38 €

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Zuschlag für Kantenfilter (> 500 nm) als Langpassfilter 1.6 Brillengläser

59,38 €

​

Okklusionsfolie

11,97 €

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Prismenfolie

41,06 €

​

Linsenfolie für Addition

42,72 €

​

​

Formstabile Kontaktlinsen (Zuzahlung pro Linse)

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​

Formstabile Kontaktlinsen, rotationssymmetrisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Erstversorgung

177,67 €

Erstversorgung neuen CL Typ

​

Formstabile Kontaktlinsen, rotationssymmetrisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Nachlieferung, Folgeversorgung

139,83 €

Nachlieferung sind CL gleichen Typs und Stärke

Folgeversorgung = CL gleichen Typs mit geänderter Stärke

​

​

Formstabile Kontaktlinsen, rotationssymmetrisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Ersatzbeschaffung

72,00 €

Erstversorgung neuen CL Typ

​

Formstabile Kontaktlinsen, rückflächentorisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Erstversorgung

224,55 €

Erstversorgung neuen CL Typ

​

​

Formstabile Kontaktlinsen, rückflächentorisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Nachlieferung, Folgeversorgung

181,95 €

Nachlieferung sind CL gleichen Typs und Stärk

Folgeversorgung = CL gleichen Typs mit geänderter Stärke

​

​

Formstabile Kontaktlinsen, rückflächen- torisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Ersatzbeschaffung

99,37 €

​

​

Formstabile Kontaktlinsen, periphertorisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Erstversorgung

215,03 €

Erstversorgung neuen CL Typ

​

​

Formstabile Kontakt- linsen, periphertorisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt;; Nachlieferung, Folgeversorgung

173,62 €

Nachlieferung sind CL gleichen Typs und Stärke

Folgeversorgung = CL gleichen Typs mit geänderter Stärke

​

​

Formstabile Kontakt- linsen, periphertorisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt;

93,42 €

Ersatzbeschaffung

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Formstabile Kontakt- linsen, vorderflächentorisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt;

Erstversorgung

241,21 €

Erstversorgung neuen CL Typ

​

Formstabile Kontakt- linsen, vorderflä chentorisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt;

198,61 €

Nachlieferung, Folgeversorgung

​

Formstabile Kontakt- linsen, vorderflächentorisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt;

Ersatzbeschaffung

116,03 €

​

Formstabile Kontakt- linsen, bitorisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Erstversorgung

253,11 €

Erstversorgung neuen CL Typ

​

Formstabile Kontakt- linsen, bitorisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Nachlieferung, Folgeversorgung

210,51 €

Nachlieferung sind CL gleichen Typs und Stärke

Folgeversorgung = CL gleichen Typs mit geänderter Stärke

​

Formstabile Kontakt- linsen, bitorisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Ersatzbeschaffung

127,93 

​

​

​

Weiche Kontaktlinsen (Zuzahlung pro Linse)

​

​

Weiche Kontaktlinsen, rotationssymmetrisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Erstversorgung

128,52 €

Erstversorgung neuen CL Typ

​

Weiche Kontaktlinsen, rotationssymmetrisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Nachlieferung, Folgeversorgung

89,37 €

Nachlieferung sind CL gleichen Typs und Stärke

Folgeversorgung = CL gleichen Typs mit geänderter Stärke

​

Weiche Kontaktlinsen, rotationssymmetrisch, sphärisch ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Ersatzbeschaffung

62,00 €

 

Weiche Kontaktlinsen, torisch, sphärisch cyl ≤ +6,0 dpt; ≤ ±20,0 dpt, Erstversorgung

162,55 €

Erstversorgung neuen CL Typ

​

Weiche Kontaktlinsen, ≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; torisch, sphärisch Nachlieferung, Folgeversorgung

123,40 €

Nachlieferung sind CL gleichen Typs und Stärke

Folgeversorgung = CL gleichen Typs mit geänderter Stärke

​

Weiche Kontaktlinsen, torisch, sphärisch≤ ±20,0 dpt, cyl ≤ +6,0 dpt; Ersatzbeschaffung

94,72 €

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Austauschkontaktlinsen, rotationssymmetrisch, Erstversorgung, pro Auge für 12 Monate

88,18 €

Erstversorgung neuen CL Typ

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Austauschkontaktlinsen, rotationssymmetrisch, Nachlieferung, pro Auge für 12 Monate

64,62 €

Nachlieferung sind CL gleichen Typs und Stärke

Folgeversorgung = CL gleichen Typs mit geänderter Stärke

​

Austauschkontaktlinsen, torisch, Erstversorgung, pro Auge für 12 Monate

128,76 €

Erstversorgung neuen CL Typ

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Austauschkontaktlinsen, torisch, Nachlieferung, pro Auge für 12 Monate

103,89 €

Nachlieferung sind CL gleichen Typs und Stärke

Folgeversorgung = CL gleichen Typs mit geänderter Stärke

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Verbandlinsen

28,50 €

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Sehhilfen

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Einschlaglupen

19,22 €

​

Handlupen ohne Beleuchtung

43,91 €

​

Handlupen mit Beleuchtung

58,91 €

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Stand- und Klemmlupen ohne Beleuchtung

66,58 €

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Stand- und Klemmlupen mit Beleuchtung

77,29 €

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Elektronische Lupen 4,3 bis ≤ 5 Zoll Bildschirmgröße

552,16 €

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Brillenglasbestimmung (binokular)

15,99 €

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Zuschlag für den erhöhten Anpassungsaufwand sphärisch ≥±15,0 dpt und ≤±20,0 dpt oder cyl >+4,0 dpt und ≤ +6,0 dpt bei Formstabilen Kontaktlinsen oder bei Weichen Kontaktlinsen

24,87 €

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Abschlag je Linse bei Versorgung durch den Augenarzt vom jeweiligen Festbetrag bei Kontaktlinsen. Er ist

anzuwenden bei der Erstversorgung, der Nachlieferung und der Folgeversorgung. Bei der Ersatzbeschaffung von allen Kontaktlinsentypen, bei der Nachlieferung von Austauschkontaktlinsen oder bei der Verbandlinsenversorgung

kommt der Abschlag nicht zur Anwendung.

13,07 €

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Kontrolle in Verbindung mit dem Aufarbeiten und ggf. der Intensivreinigung einer formstabilen Kontaktlinse

13,09 €

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